Lorem ipsum dolor sit amet consectetur
sunt in culpa ?

Wyrażam zgodę na mediatora wyznaczonego przez Sekretarza Kancelarii Mediacyjnej Mediatio (w przypadku braku uzgodnienia osoby mediatora przez strony).

1. Wyrażam zgodę na przeprowadzenie mediacji w Kancelarii Mediacyjnej Mediatio zwanej dalej Kancelarią Mediacyjną i oświadczam, iż zapoznałem/am się z treścią i w pełni akceptuję Regulamin Postępowania Mediacyjnego w Kancelarii Mediacyjnej Fundacji Mediatio.
2. Oświadczam, iż zobowiązuje się do zachowania poufności przebiegu mediacji prowadzonej przez mediatora Kancelarii Mediacyjnej Mediatio, w  szczególności zobowiązuje się do nieujawniania treści propozycji ugodowych lub innych oświadczeń składanych w toku mediacji, a także do  niepowoływania się na nie w postępowaniu sądowym.
3. Oświadczam, iż dobrowolnie udostępniam moje dane osobowe zawarte w niniejszym wniosku, w ramach i w celu przeprowadzenia i rozliczenia postępowania mediacyjnego.
4. Oświadczam, iż zapoznałem/am się z postanowieniami Regulaminu Postępowania Mediacyjnego w Kancelarii Mediacyjnej Fundacji Mediatio w tym z § 7 – Ochrona danych osobowych oraz § 8 - Koszty postępowania mediacyjnego. Informacje dotyczące przetwarzania przez Kancelarię Mediacyjną moich danych osobowych a także przysługujące mi prawa z tym związanych są dla mnie jasne i zrozumiałe.

Oświadczam, że w celu usprawnienia postępowania mediacyjnego wyrażam zgodę na kontakt bezpośredni telefoniczny i elektroniczny na podany
adres e-mail, zarówno przez pracowników jak i współpracowników Kancelarii Mediacyjnej Mediatio oraz wyznaczonego w sprawie Mediatora.